外傷後ストレス障害の発明と精神医学的カテゴリーの社会的有用性 本文抜粋

臨床的障害に関連する要因の精神医学的評価には、生物学的脆弱性や生活経験に対する遡及的な帰属が一般的に含まれるかもしれない。しかし、外傷後ストレス障害は独自に逆の方向で機能する。DSM-IV においては、時間と因果関係が外傷的出来事から診断基準へと移動することが当然視されており、その出来事は症状の内容の中に明示的に表現されている。この時間感覚と、それが生み出す「外傷的」記憶は、自然的な存在ではなく精神医学的構築物である。歴史を通じて、人々は不快な回想や絶望を抱えてきたが、外傷的記憶を固定的で限定された病理的存在とする考えは最近のものである。

DSM-IV の診断カテゴリーの全体系は現象学的かつ記述的であり、外傷後ストレス障害を除いては病因論を含まない。定義に病因論が含まれないのは、それが常に多因子的だからである。外傷後ストレス障害だけが単一の原因を仮定している（S Wessely, Royal College of Psychiatrists 年次総会, エディンバラ, 2000年7月3日）。この障害が他の潜在的診断よりも好まれる理由は、その名称にある「post-traumatic」という語であり、これが過去の指標的出来事と現在との間に他の要因を排除する直接的な病因的連関を「証明」しているように見える点にある。これは科学的にも臨床的にも疑わしい。人工的または自然的な出来事に曝露された人々を対象とした研究は一貫して、出来事の特性よりも出来事以前の要因の方が障害の症状の分散を多く説明していることを示している。これらの要因には、生活経験に対して否定的な感情で反応する傾向（神経症的傾向）、出来事に直面して無力であると信じること、問題解決型の対処法（「何をすべきか？」）ではなく感情焦点型の対処法（「自分はどう感じているか？」）を用いること、精神障害の既往歴があること、さらに社会的支援が利用可能かどうか、宗教的または政治的な関与が存在するかどうか、そしてその人の知能水準が含まれる。

診断は精神病理学の独立した範疇を表すものとされているが、実際には気分、不安、睡眠パターンなど、多くの他の精神科診断に共通する現象に大きく基盤を置いている。生存者にとって逆境体験の特徴は、その体験を生存者自身が積極的に概念化し意味づける過程において現れる。しかし、このことを捉えている精神医学的モデルは存在しない。

何よりも、心的外傷後ストレス障害の診断は特異性を欠いている。すなわち、正常な苦悩の生理学と病的な苦悩の生理学を区別する点で不正確である。DSM-IVの基準は主観的であり、重大な客観的機能障害が存在しなくても診断が下され得る。苦悩や苦痛を客体化することは、主観的な意識を実体化することを意味し、この実体化は臨床的に無意味であり「擬似的な病態」となる危険をはらんでいる。これを最も鮮烈に示しているのは、戦争で荒廃したシエラレオネのフリータウンにおいて無作為に選ばれた245人の成人を対象とした地域調査の結果であり、そのうち実に99%に心的外傷後ストレス障害の診断が下されたという事実である。